Przebieg refundacji
Wniosek o refundację kosztów leczenia (Heil- und Kostenplan) należy złożyć do niemieckiej kasy chorych przed rozpoczęciem leczenia protetycznego. Złożenie wniosku po rozpoczęciu lub zakończeniu leczenia może skutkować odmową refundacji.
Nasz bezpłatny kalkulator refundacji pozwala oszacować orientacyjną wysokość zwrotu kosztów z niemieckiej kasy chorych. Wynik kalkulatora ma charakter poglądowy i nie zastępuje indywidualnej analizy.
Podstawą do przeprowadzenia analizy i przygotowania Heil- und Kostenplan sa informacje o stanie uzębienia i planowanej terapii.
Instrukcja dla stomatologa
Przygotowaliśmy instrukcję jakie informacje potrzebujemy.
Jak przebiega nasza pomoc przy leczeniu protetycznym?
1. Przekazanie informacji przez pacjenta
Pacjent przesyła nam drogą mailową następujące, otrzymane od swojego stomatologa, informacje:
- diagram zębowy lub opis stanu uzębienia z zaznaczeniem brakujących zębów / uszkodzonych zębów / zębów do usunięcia / posiadanych koron / mostów / implantów / protez / oraz ich stanu itp.
- przewidzianą terapię protetyczną tzn. na których zębach są planowane korony / mosty / protezy / implanty/ itp.
- przewidywane koszty leczenia
- opcjonalnie: zdjęcie pantomograficzne (panorama RTG) uzębienia
2. Indywidualna analiza refundacji
Na podstawie przekazanych informacji wykonujemy indywidualną analizę możliwej refundacji z niemieckiej kasy chorych.
Po jej wykonaniu informujemy pacjentao przewidywanej wysokości refundacji oraz o zasadach naszego wynagrodzenia za przygotowanie dokumentacji refundacyjnej.
3. Przygotowanie wniosku o refundację (HKP)
Jeżeli pacjent zdecyduje się zlecić nam przygotowanie wniosku o refundację, przesyłamy Ogólne Warunki Umowy (OWU) oraz formularz do akceptacji. Po zawarciu umowy i dokonaniu przedpłaty rozpoczynamy przygotowanie dokumentacji refundacyjnej. W przypadku leczenia protetycznego jest to niemiecki formularz Heil- und Kostenplan (HKP). Polski plan leczenia przekładamy na formularz HKP i przypisujemy odpowiednie kody świadczeń, które stanowią podstawę refundacji. Podpisany przez stomatologa formularz pacjent składa w swojej kasie chorych w celu uzyskania decyzji.
4. Akceptacja kasy chorych.
Kasa chorych pacjenta może zaakceptować wniosek od razu lub skierować go najpierw do oceny swojemu rzeczoznawcy, co zdarza się, szczególnie przy wysokich kwotach refundacji. W przypadku gdy rzeczoznawca zakwestionuje zasadność części wnioskowanych świadczeń, to przygotowujemy w ramach naszej usługi na podstawie pisma z kasy chorych odpowiednie zmiany.
5. Rozliczenie usługi.
Po przyznaniu refundacji przez kasę chorych następuje końcowe rozliczenie naszej usługi.
6. Wypłata refundacji.
Po zakończeniu leczenia pacjent przedstawia w swojej kasie chorych fakturę za leczenie od stomatologa oraz dane do przelewu i na tej podstawie otrzymuje wcześniej zatwierdzoną kwotę refundacji na swoje konto bankowe. Faktura będąca podstawą wypłaty dotacji powinna zawierać określenie wykonanych zabiegów, numery zębów, których zabiegi dotyczyły oraz ich kosztów z podziałem na honorarium lekarza i technika dentystycznego.
Przypadki szczególne
Pacjenci, ktorzy sami rozpoczęli formalności bez naszej pomocy, zgłaszają:
- dentysta nie umie przygotować wniosku
- kasa chorych wymaga skomplikowanych uzupełnień
- niezrozumiała opinia rzeczoznawcy (Gutachter)
- leczenie protetyczne bez zakceptowanej refundacji
- odmowa refundacji przez kasę chorych
- i szereg innych aspektów zwiazanych z refundacją
Oferujemy rozwiązania w trudnych przypadkach
Refundacja leczenia periodontologicznego (paradontozy)
Leczenie paradontozy powinno być zaakceptowane przez niemiecką kasę chorych przed jego rozpoczęciem. W przypadku występowania u pacjenta paradontozy, leczenie periodontologiczne powinno być wykonane i zakończone przed ewentualnym leczeniem protetycznym.
Wnioskowanie o refundacje za leczenie periodontologiczne odbywa się poprzez wysłanie do kasy chorych specjalnego formularza (tzw. Paradontalstatus), w którym powinien być opisany stadium i stopień zaawansowania choroby przyzębia. Konieczne jest podanie dla każdego zęba m.in. informacji o zaniku kości (mm lub %), stopniu rozchwiania i głębokości kieszonek dziąsłowych (mm).
Jeżeli pacjent zamówi przygotowanie przez nas wniosku, to przekładamy planowane leczenie periodontologiczne na niemiecki formularz. Podpisany przez lekarza formularz pacjent wysyła do swojej kasy chorych w celu akceptacji.
Po akceptacji wniosku o refundacje przez kasę chorych, w zależności od zaawansowania parodontozy, jej leczenie odbywa w dwóch do sześciu sesjach terapeutycznych rozciągających się na okres nawet do dwóch lat.
Refundacja leczenia ortodontycznego (dzieci)
Leczenie ortodontyczne objęte jest niemieckim ubezpieczeniem zdrowotnym do 18. roku życia, jeśli u dzieci występuje znaczna nieprawidłowość ustawienia zębów lub szczęki.
Wnioskowanie o refundacje za leczenie ortodontyczne dzieci odbywa się poprzez wysłanie przed pojęciem leczenia do niemieckiej kasy chorych specjalnego formularza (tzw. KFO-Behandlungsplan), w którym opisana jest diagnoza i planowane leczenie wady zgryzu.
Jeżeli pacjent zamówi przygotowanie przez nas wniosku, to przekładamy planowane leczenie ortodontyczne na niemiecki formularz. Podpisany przez lekarza formularz pacjent wysyła do kasy chorych w celu akceptacji. Kasa chorych sprawdza wniosek pod względem formalnym i albo zatwierdza go od razu, albo włącza do decyzji swojego rzeczoznawcę do sprawdzenia zasadności wnioskowanych świadczeń.
Po akceptacji dotacji przez kasę chorych leczenie ortodontyczne odbywa z reguły w wielu sesjach terapeutycznych rozciągających się na okres nawet do 16 kwartałów.
Pytania i odpowiedzi
Dalsze informacje i odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania
Leczenie zachowawcze i/lub ekstrakcje zębów
Zabiegi zachowawcze (np. wypełnienia czy leczenie kanałowe) lub ekstrakcje zębów nie muszą być zaakceptowane przez kasę chorych przed podjęciem leczenia.
Ale nie wszystkie zabiegi zachowawcze są refundowane i zwrot kosztów ograniczony jest do niemieckich stawek, które nierzadko są niższe niż honoraria niektórych polskich stomatologów.
Pacjent powinien się też liczyć z tym, że kasa chorych nie zwróci kosztów za zabiegi „luksusowe” takie jak znieczulenie ogólne, zabiegi laserem, użycie mikroskopu, wax-up, wybielanie zębów itp.
W przeciwieństwie do refundacji protetyki stomatologicznej, gdzie są ustalone ogólnoniemieckie reguły, każda niemiecka kasa chorych rządzi się własnymi prawami jak chodzi o akceptacje faktur za zabiegi zachowawcze wykonane w Polsce.
Zalecamy pacjentom, aby pobierali od swoich lekarza faktury zawierające szczegółowe określenie wykonanych zabiegów wraz z numerami zębów, których te zabiegi dotyczyły oraz ich kosztów. Na takiej podstawie znacznie wzrośnie szansa otrzymania z niemieckiej kasy chorych choćby częściowego zwrotu kosztów za leczenie zachowawcze.
Prywatne ubezpieczenie stomatologiczne (Zahnzusatzversicherung)
Niektórzy pacjenci, oprócz podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego w kasie chorych, posiadają dodatkowe prywatne ubezpieczenie stomatologiczne (tzw. „Zahnzusatzversicherung”).
Prywatne ubezpieczenia oferują m.in. Allianz, ARAG, Barmenia, Concordia, Continentale, Bayerische, Gothaer, Ottonova, SDK, UKV itd.
Prywatne ubezpieczenie ponosi procentowy udział w całości leczenia (a nie stałe dopłaty jak w kasach chorych). Zwrot kosztów obejmuje zazwyczaj wszystkie świadczenia stomatologiczne, nawet te o wysokim standardzie jak implanty zębowe czy korony porcelanowe.
Pacjentom posiadającym prywatne ubezpieczenie stomatologiczne możemy zaoferować nasz serwis w przygotowaniu prawidłowej dokumentacji i wsparciu aż do uzyskania zwrotu kosztów od ubezpieczyciela.
Procedura uzyskania zwrotu kosztów jest podobna jak przy staraniu się o refundacje z kasy chorych z tym, że dodatkowo potrzebujemy informacji o warunkach posiadanego ubezpieczenia prywatnego (np. kopia polisy).
Obsługujemy pacjentów ubezpieczonych w niemieckich kasach chorych leczących zęby gdziekolwiek w Polsce.
