Pytania i odpowiedzi

Dodatkowe informacje i odpowiedzi na często zadawane pytania

Czy wniosek o refundacje powinien być złożony przed podjęciem leczenia protetycznego?

Uzyskanie zwrotu kosztów za leczenie protetyczne (jak korony, mosty czy protezy zębowe) zawsze wymaga wniosku i zatwierdzenia przez kasę chorych pacjenta – niezależnie od tego czy leczenie odbywa się w Niemczech czy w Polsce.

Refundacja za te zabiegi powinna być przez ubezpieczonego wnioskowana i zatwierdzona przez jego kasę chorych przed podjęciem leczenia. Wynika to z przepisów niemieckich kas chorych jak i z faktu, że kasa chorych przed podjęciem decyzji może przekazać wniosek niemieckiemu rzeczoznawcy, który oceni celowość planowanego leczenia i zasadność wnioskowanej refundacji. Jeżeli leczenie przeprowadzone zostało przed wizytą u rzeczoznawcy, to nie będzie on w stanie dokonać takiej oceny i może to skutkować odmową wypłaty refundacji.

Z naszego doświadczenia, statystycznie tylko ok. co dziesiąty przypadek kierują niemieckie kasy chorych do rzeczoznawców, dlatego nawet po rozpoczęciu leczenia można jeszcze spróbować wnioskować o refundacje kosztów leczenia.

Jak obliczana jest należna refundacja za leczenie protetyczne?

Wnioskowanie odbywa się poprzez wysłanie do kasy chorych specjalnego formularza wypełnionego według niemieckich standardów.

Niemieckie kasy chorych wypłacają za leczenie protetyczne stałą dotację  bazującą na standardowej terapii (tzw. „Regelleistung”). Dofinansowanie pokrywa 60% kosztów standardowej terapii – tzn. za takie uzupełnienie protetyczne jakie jest, przy aktualnym stanie uzębienia, wystarczające do przywrócenia jego prawidłowego funkcjonowania.

W zależności od stanu uzębienia refundacja odpowiada kwotowo uzupełnieniu protetycznemu w postaci koron, mostów lub protez. Dotowane są mosty i korony metalowe, a w szczęce górnej od piątki do piątki i w szczęce dolnej od czwórki do czwórki, licowane ceramiką. Gdy pacjent ma ubytki w postaci więcej niż czterech zębów, przysługuje mu refundacja protezy wyjmowanej. Ponadto, ubezpieczenie obejmuje całkowite protezy akrylowe i tymczasowe uzupełnienia prowizoryczne. Niemieckie kasy chorych nie zwrócą pieniędzy za implanty.

Pacjent może wybrać u swojego dentysty droższą terapię (np. korony pełnoceramiczne czy implanty), ale dofinansowanie z kasy pokryje w takim przypadku 60% kosztów standardowej terapii (np. tylko zwykłe korony, mosty czy protezy). Dotacja wzrasta z 60 % do 70% lub 75%, jeśli w ciągu ostatnich pięciu lub dziesięciu lat pacjent wykaże regularne wizyty kontrolne u stomatologa i są one udokumentowane w jego książeczce bonusowej.

Ile zwraca niemiecka kasa chorych za leczenie protetyczne?

Wysokość refundacji zależy od stanu uzębienia pacjenta i potrzebnej do poprawy tego stanu standardowej terapii. Rozpiętość zwrotu kosztów z  kasy chorych jest w związku z tym bardzo duża. Może to być przykładowo 487 – 697 Euro w przypadku jednego mostu 3-punktowego lub 500 – 537 Euro za jedną protezę całkowitą (stan rok 2023). Lub nawet kilka tysięcy Euro jeżeli np. konieczne jest założenie wielu koron i mostów na zniszczone zęby. „Rekordzista” otrzymał dzięki naszej pomocy refundacje w wysokości 8199 Euro.

Jakich błędów unikać?

1. Pacjenci są niekiedy błędnie informowani przez swoich polskich dentystów o rzekomej oczywistości otrzymania zwrotu kosztów – niestety, niemieckie przepisy są jednoznaczne – wniosek o refundacje na wymaganym niemieckim formularzu powinien zostać złożony przed rozpoczęciem leczenia protetycznego lub periodontologicznego i jeśli kasa chorych dowie się o rozpoczęciu terapii przed przyznaniem dotacji, to pacjent dostanie odmowę zwrotu kosztów.

2. Podobnie rozpowszechnione jest błędne przekonanie, że kasa chorych refunduje zawsze 60% kosztów leczenia każdej przeprowadzonej terapii. Tak nie jest, bo niemieckie kasy chorych wypłacają stałą dotację na mosty, protezy i czy korony bazującą na standardowej terapii – tzn. takiej jaka jest, przy aktualnym stanie uzębienia, wystarczająca do przywrócenia jego prawidłowego funkcjonowania. Za np. wstawienie implantów kasa chorych nie zwraca kosztów, a jedynie stałą dotację, która odpowiada wartości protezy lub klasycznego mostu potrzebnego do uzupełnienia istniejącej luki w uzębieniu.
Jeżeli zabiegi polskiego lekarza są droższe to niemieckie ubezpieczenie zwraca koszty ograniczone do wysokości niemieckich stawek. Pacjent powinien się ponadto liczyć z tym , że kasa chorych nie zwróci kosztów za zabiegi „luksusowe” takie jak znieczulenie ogólne, zabiegi laserem, wax-up itp.

Dlaczego potrzebna jest informacja o honorarium lekarza i technika dentystycznego?

Na formularzu planu leczenia przewidziane są do wypełnienia pola honorarium lekarza chorych i koszty technika. Niemiecka kasa chorych chorych nie komentuje i nie ocenia zasadności tych kosztów, poza tym, że przyznana refundacja nie może w sumie być od nich wyższa.

Czy mój lekarz dentysta może sam przygotować wniosek o refundacje bez naszej pomocy?

Jeżeli stomatolog nie ma doświadczenia w przygotowaniu planu leczenia protetycznego według niemieckich standardów to istnieje duże ryzyko, że wniosek nie zostanie przygotowany prawidłowo i nie  zostanie zaakceptowany lub będzie wymagał wielokrotnych konsultacji z niemiecką kasą chorych i licznych poprawek, co może być dla lekarza bardzo pracochłonne, a w większości przypadków barierą nie do przeskoczenia.
W interesie pacjenta jest aby wniosek o refundacje leczenia protetycznego lub periodontologicznego był przygotowany prawidłowo i pacjent otrzymał na tej podstawie możliwie jak najwyższy zwrot kosztów z kasy chorych. To może zagwarantować tylko profesjonalista mający wieloletnie doświadczenie w tej tematyce i posługujacy się płynnie językiem niemieckim, bo niekiedy pomocny jest bezpośredni kontakt telefoniczny z kasą chorych pacjenta..

Niemieckie prywatne ubezpieczenie zdrowotne

Około 10%, szczególnie lepiej zarabiających pacjentów w Niemczech, posiada prywatne ubezpieczenie zdrowotne. Warunki rozliczania w niemieckich prywatnych ubezpieczeniach zdrowotnych różnią się od państwowych kas chorych. Prywatne ubezpieczenie ponosi zazwyczaj procentowy udział w całości leczenia (a nie stałe dopłaty jak w państwowych kasach chorych). Refundacja obejmuje wszystkie świadczenia stomatologiczne, nawet te o bardzo wysokim standardzie tj. implanty zębowe czy korony pełnoceramiczne. Dlatego leczenie w Polsce może być też bardzo atrakcyjne dla pacjenta ubezpieczonego prywatnie np. w Debeka, DKV, Alianz, AXA, Signal Iduna, Barmenia itp.

Czy polski stomatolog może się rozliczyć bezpośrednio z niemieckim ubezpieczeniem?

Z reguły pacjent składa podpisany przez swojego lekarza plan leczenia protetycznego do niemieckiej kasy chorych i po otrzymaniu jego akceptacji i wykonaniu leczenia płaci najpierw za nie w całości lekarzowi. Później na podstawie rachunku od lekarza pacjent otrzymuje od swojej kasy zwrot wcześniej zaaprobowanej refundacji.

W szczególnych przypadkach, możliwe jest bezpośrednie rozliczenie się polskiego lekarza z niemieckim ubezpieczeniem pacjenta, ale do tego potrzebna jest specjalna procedura odstąpienia przez pacjenta kwoty refundacji na rzecz lekarza. Wtedy pacjent płaci lekarzowi tylko różnicę między honorarium a przyznaną dotacją i resztę (kwotę refundacji) lekarz otrzymuje z kasy chorych pacjenta. Wymaga to dodatkowych formalności i akceptacji lekarza na taką procedurę, ale czasem jest to jedyne możliwe postępowanie w sytuacji kiedy pacjent nie jest finansowo w stanie przedpłacić lekarzowi całkowitej sumy za leczenie zanim sam dostanie zwrot z kasy chorych.

Minimalny okres przynależności do niemieckiej kasy chorych

Otrzymanie dotacji za leczenie protetyczne jest możliwe najwcześniej po roku od zawarcia niemieckiego ubezpieczenia zdrowotnego. Refundacja za leczenie zachowawcze z reguły jest możliwa od początku przynależności do niemieckiej kasy chorych.

+48 516 164 639

Pn-Pt 10:00-17:00

info@stomatologia-wroclaw.com

Polityka prywatności