Pacjenci z  niemieckim ubezpieczeniem

Jak przebiega nasza pomoc przy leczeniu protetycznym?

1. Pacjent lub jego lekarz stomatolog przesyła nam informację o stanie uzębienia pacjenta i planowanym leczeniu protetycznym jak i jego przewidywanych kosztach (z podziałem na honorarium lekarza i technika). Dodatkowo potrzebujemy, zgodnie z RODO, akceptację pacjenta na korzystanie z tych informacji w celu przygotowania niemieckiego planu leczenia stomatologicznego.

2. Analizujemy otrzymane informacje o stanie uzębienia i planowane leczenie pacjenta i na tej podstawie wyliczamy możliwy zwrot kosztów z niemieckiej kasy chorych. Następnie informujemy pacjenta o wysokości oczekiwanej refundacji i naszym honorarium.

3. Do tego momentu pacjent nie poniósł u nas żadnych opłat, zna możliwą do uzyskania kwotę refundacji oraz nasze honorarium i może zdecydowac czy zamówic u nas usługę.

4. Jeżeli pacjent wyraża zgodę na przygotowanie przez nas wniosku o refundacje, to wysyłamy pacjentowi fakturę i po przekazaniu nam honorarium za naszą usługę, przekładamy planowane leczenie protetyczne na specjalny formularz według niemieckiego standardu (tzw. Heil- und Kostenplan) i uzupełniamy go o należne świadczenia kasy chorych. Podpisany przez lekarza formularz pacjent wysyła do swojej kasy chorych w celu akceptacji.

5. Kasa chorych pacjenta może zakceptować formularz od razu lub skierować go najpierw do oceny swojemu rzeczoznawcy, co zdarza się, szczególnie przy wysokich kwotach refundacji. W przypadku gdy rzeczoznawca zakwestionuje zasadność części wnioskowanych świadczeń, to przygotowujemy w ramach naszej usługi na podstawie pisma z kasy chorych odpowiednie zmiany.

6. Po zakończeniu leczenia przygotowujemy formularz rachunku, na podstawie którego, po podpisaniu przez lekarza, niemiecka kasa chorych wypłaci pacjentowi wcześniej zatwierdzoną kwotę refundacji.

Jeżeli wskutek uznania przez kasę chorych tylko części wnioskowanych świadczeń nastąpi redukcja kwoty zwrotu, to na podstawie kopii pisma kasy chorych o wysokości faktycznie przyznanej pacjentowi refundacji zwracamy część wpłaconego nam wcześniej honorarium. Przy tej procedurze pacjent nie ponosi ryzyka finansowego – nasze honorarium jest adekwatne do otrzymanego zwrotu kosztów leczenia. W kieszeni pacjenta po leczeniu pozostaje spora dotacja kasy chorych, której w wielu przypadkach bez naszej pomocy by nie uzyskał.

Przykłady

Przykład 2   Korony i mosty

Pacjentka zamierzała przeprowadzić leczenie protetetyczne, składające się z czterech koron i dwóch mostów 3-punktowych w wykonaniu pocelana na metalu. Łączny koszt leczenia u jej dentysty wynosił  12 000 zł.

Pacjentka w współpracy z jej lekarzem stomatologiem zleciła nam przygotowanie wniosku o refundacje. Na podstawie informacji uzyskanych od lekarza dentysty o stanie uzębienia i planowanym leczeniu przygotowaliśmy odpowiedni plan leczenia (Heil- und Kostenplan) .

Pacjentka mogła wnioskować w Techniker Krankenkasse o zwrot kosztów leczenia w wysokości 2 529,84 Euro (tj. 11 380 zł przy kursie 4,50 zł/€).

Uwzględniając zwrot kosztów z kasy chorych, uzyskany dzięki współpracy z nami, wysokiej jakości leczenie protetyczne pacjentka otrzymała za ułamek jego wartości.

Nasze honorarium

Wniosek o refundacje leczenia protetycznego

Honorarium za przygotowanie wniosku o przyznanie refundacji za leczenie protetyczne składa się z opłaty w wysokości 25 € plus 5% przyznanej kwoty refundacji (w sumie maksymalnie 175 €). Przykłady:

Rozliczenie leczenia zachowawczego

Honorarium za przygotowanie rozliczenia leczenia zachowawczego (jak wypełnienia, higienizacja, ekstrakcje czy endodoncja) wynosi 10% kwoty zwrotu.

Uwagi

Honorarium przeliczane jest według aktualnego kursu zł/€. Jeżeli wskutek uznania przez niemiecką kasę chorych tylko części wnioskowanych świadczeń nastąpi redukcja kwoty zwrotu, to na podstawie pisma kasy o wysokości faktycznie przyznanej pacjentowi refundacji zwracamy adekwatnie część wpłaconego nam wcześniej honorarium.

Rozliczenie leczenia zachowawczego

Leczenie zachowawcze (np. wypełnienia czy leczenie kanałowe) nie musi być zaakceptowane przez niemiecką kasę chorych przed jego wykonaniem, jak to ma miejsce w przypadku protetyki. Rozliczenie z ubezpieczeniem można zrobic po leczeniu, jednak nie wszystkie zabiegi są refundowane, ponadto honoraria niektórych polskich stomatologow nierzadko przewyższają stawki niemieckich ubezpieczeń. Dlatego, zwłaszcza przy większym zakresie planowanych zabiegów, dobrze jest również przed rozpoczęciem leczenia zachowaczego wykonać kosztorys i przedstawić go kasie chorych.
Wskazane jest wpisanie świadczeń odpowiadających niemieckim standardom, za które ubezpieczenie pacjenta zwraca koszty. Zbyt ogólny opis tych zabiegów, bez wyszczególnienia świadczeń refundowanych przez niemiecką kasę chorych, może prowadzić do odmowy lub do zwrotu tylko małej części poniesionych przez pacjenta kosztów.

Możemy zaoferować naszą pomoc w przygotowaniu rozliczenia za leczenie zachowawcze. Przebieg jest podobny jak w przypadku leczenia protetycznego:

1. Po otrzymaniu informacji o rodzaju planowanego lub wykonanego leczenia zachowawczego i jego kosztach, analizujemy i informujemy pacjenta o wysokości oczekiwanego zwrotu z niemieckiej kasy chorych.

2. Pacjent znając możliwą do uzyskania kwotę zwrotu kosztów i nasze honorarium może zdecydowac czy zamówic u nas usługę.

3. Jeżeli pacjent jest zainteresowany przygotowaniem rozliczenia leczenia zachowawczego, to po przekazaniu nam honorarium za naszą usługę przesyłamy mu przygotowany według niemieckich procedur (wzorowanych na taryfach BEMA lub GOZ) rozliczenie kosztów w formie rachunku. Podpisany przez lekarza rachunek pacjent wysyła do swojej kasy chorych w celu zwrotu poniesionych kosztów.

Podobnie jak w przypadku leczenia protetycznego, jeżeli kasa chorych uzna tylko część wystawionego rachunku (możę to mieć miejsce np. jesli  świadczenie polskiego lekarza jest droższe od niemieckich stawek), to adekwatnie zwracamy część naszego honorarium.

Wnioskowanie i rozliczenie leczenia periodontologicznego (paradontozy)

Leczenie paradontozy, podobnie jak w przypadku leczenia protetycznego, powinno być zaakceptowane przez niemiecką kasę chorych przed jego rozpoczęciem.

Wnioskowanie o refundacje za leczenie periodontologiczne odbywa się poprzez wysłanie do kasy chorych specjalnego formularza (tzw. Paradontalstatus), w którym powinien być opisany stadium i stopień zaawansowania choroby przyzębia.
W formularzu konieczne jest podanie dla każdego zęba m.in. informacji o ewentualnym zaniku kości, stopniu rozchwiania i głębokości kieszonek dziąsłowych.

Dalszy przebieg przygotowania wniosku i rozliczenia leczenia periodontologicznego jest podobny do procedury przy leczeniu protetycznym.