Pytania i odpowiedzi

Wnioskowanie odbywa się poprzez wysłanie do kasy chorych specjalnego formularza wypełnionego według niemieckich standardów.

Niemieckie kasy chorych wypłacają za leczenie protetyczne stałą dotację  bazującą na standardowej terapii (tzw. „Regelleistung”). Dofinansowanie pokrywa 60% kosztów standardowej terapii – tzn. za takie uzupełnienie protetyczne jakie jest, przy aktualnym stanie uzębienia, wystarczające do przywrócenia jego prawidłowego funkcjonowania.

W zależności od stanu uzębienia refundacja odpowiada kwotowo uzupełnieniu protetycznemu w postaci koron, mostów lub protez.  Ponadto, ubezpieczenie obejmuje tymczasowe uzupełnienia prowizoryczne.

Niemieckie kasy chorych nie zwrócą pieniędzy za implanty.

Pacjent może wybrać u swojego dentysty droższą terapię (np. korony pełnoceramiczne czy implanty), ale dofinansowanie z kasy pokryje tylko 60% kosztów standardowej terapii (np. tylko zwykłe korony, mosty czy protezy). Dotacja wzrasta z 60 % do 70% lub 75%, jeśli w ciągu ostatnich pięciu lub dziesięciu lat pacjent wykaże regularne wizyty kontrolne u stomatologa i są one udokumentowane w jego książeczce bonusowej.

Wysokość refundacji zależy od stanu uzębienia pacjenta i potrzebnej do poprawy tego stanu standardowej terapii. Rozpiętość zwrotu kosztów z  kasy chorych jest w związku z tym bardzo duża. Może to być przykładowo 487 – 697 Euro w przypadku jednego mostu 3-punktowego lub 500 – 537 Euro za jedną protezę całkowitą (stan rok 2023). Lub nawet kilka tysięcy Euro jeżeli np. konieczne jest założenie wielu koron i mostów na zniszczone zęby. „Rekordzista” otrzymał dzięki naszej pomocy refundacje w wysokości 8199 Euro.

Leczenie protetyczne należy zakończyć i rozliczyć z kasa chorych w ciągu 6 miesięcy od daty przyznania refundacji. Gdyby leczenie się przedłużało to należy przed upływem terminu wnioskować do kasy chorych o przedłużenie zgody na refundacje.

Na formularzu planu leczenia przewidziane są do wypełnienia pola honorarium lekarza chorych i koszty technika. Wynika to z faktu, że w Niemczech praktyki dentystyczne mają obowiązek przedstawić te koszty i kasy chorych przenoszą ten obowiązek przy rozliczeniu leczenia w innych krajach. Niemiecka kasa chorych nie komentuje i nie ocenia zasadności tych kosztów, poza tym, że przyznana refundacja nie może w sumie być od nich wyższa.

Wnioskowanie o refundacje za leczenie periodontologiczne (paradontozy) odbywa się poprzez wysłanie do kasy chorych specjalnego formularza (Paradontalstatus) wypełnionego według niemieckich standardów.

Stomatolog na podstawie zdjęć rentgenowskich i badania powinien udokumentować w tym formularzu dla każdego zęba głębokość kieszonek dziąsłowych w mm, zanik kości w procentach lub mm, stopień rozchwiania zębów itd. Dla każdego zęba ustalana jest też właściwa terapia.

Po akceptacji kasy chorych, w zależności od zaawansowania paradontozy jej leczenie odbywa w dwóch do sześciu sesjach terapeutycznych rozciągających się na okres nawet do dwóch lat. Każdą sesję terapeutyczną można rozliczyć z kasą chorych, a wysokość dotacji, w zależności od ilości leczonych zębów i rodzaju zabiegu, wynosi ok. 300 do 1000 Euro.

Leczenie zachowawcze (np. usuwanie próchnicy, wypełnienia lub leczenie kanałowe) nie wymaga wcześniejszego wniosku o refundacje. Część kosztów leczenia zachowawczego zwracają niemieckie kasy chorych na podstawie rachunku lekarza stomatologa, ale nie wszystkie zabiegi są refundowane.

W przeciwieństwie do refundacji protetyki, gdzie są ustalone ogólnoniemieckie reguły, każda kasa chorych rządzi się własnymi prawami jak chodzi o akceptacje rachunków za zabiegi zachowawcze wykonane w Polsce. Niektóre kasy chorych są bardziej przychylne pacjentowi, inne próbują redukować, gdzie się da i mnożą wymagania. To powoduje, że trudno z góry określić, ile dana kasa zwróci pacjentowi za leczenie zachowawcze wykonane w Polsce.
Wskazane jest wpisanie na rachunku do kasy chorych właściwych zabiegów stomatologicznych, wzorowanych na niemieckich standardach (np. taryfach BEMA lub GOZ). Jeżeli świadczenia polskiego lekarza na rachunku są droższe to kasa chorych zwraca koszty ograniczone do wysokości niemieckich stawek.
Pacjent powinien się też liczyć z tym, że kasa chorych nie zwróci kosztów za zabiegi „luksusowe” takie jak znieczulenie ogólne, zabiegi laserem, użycie mikroskopu, wax-up, wybielanie zębów itp.

Z reguły rozliczenie leczenia zachowawczego należy przesłać do kasy chorych zaraz po jej otrzymaniu, aby mogła je jak najszybciej rozpatrzyć i zwrócić koszty. Ostateczny termin wynosi zazwyczaj trzy lata.

Procedury różnią się w zależności od rodzaju leczenia. Otrzymanie dotacji za leczenie protetyczne jest możliwe najwcześniej po roku od zawarcia niemieckiego ubezpieczenia zdrowotnego. Refundacja za leczenie zachowawcze z reguły jest możliwa od początku przynależności do niemieckiej kasy chorych.

Kasy chorych odmawiają niekiedy przyznania refundacji pacjentom, którzy podpisali dokument S1/E106 o przejęciu świadczeń zdrowotnych w Polsce przez NFZ. Często pomaga w takich przypadkach pisemne odwołanie się od odmownej decyzji.

Jeżeli stomatolog nie ma doświadczenia w przygotowaniu planu leczenia protetycznego według niemieckich standardów to istnieje duże ryzyko, że wniosek nie zostanie przygotowany prawidłowo i nie  zostanie zaakceptowany lub będzie wymagał wielokrotnych konsultacji z niemiecką kasą chorych i licznych poprawek, co może być dla lekarza bardzo pracochłonne, a w większości przypadków barierą nie do przeskoczenia.
W interesie pacjenta jest aby wniosek o refundacje leczenia protetycznego lub periodontologicznego był przygotowany prawidłowo i pacjent otrzymał na tej podstawie możliwie jak najwyższy zwrot kosztów z kasy chorych. To leży również w interesie lekarza, bo jeśli ze względu na błędy we wniosku lub rozliczeniu pacjent otrzyma odmowę refundacji lub tylko niewielki zwrot, to pacjent może, z uwagi na pozostałe wysokie koszty do zapłacenia z własnej kieszeni, zrezygnować z leczenia lub ograniczyć jego zakres.
Prawidłowy wniosek może zagwarantować profesjonalista mający wieloletnie doświadczenie w tej tematyce i posługujący się płynnie językiem niemieckim.

Około 10%, szczególnie lepiej zarabiających pacjentów w Niemczech, posiada prywatne ubezpieczenie zdrowotne. Warunki rozliczania w niemieckich prywatnych ubezpieczeniach zdrowotnych różnią się od państwowych kas chorych. Prywatne ubezpieczenie ponosi zazwyczaj procentowy udział w całości leczenia (a nie stałe dopłaty jak w państwowych kasach chorych). Refundacja obejmuje wszystkie świadczenia stomatologiczne, nawet te o bardzo wysokim standardzie tj. implanty zębowe czy korony pełnoceramiczne. Dlatego leczenie w Polsce może być też bardzo atrakcyjne dla pacjenta ubezpieczonego prywatnie np. w Debeka, DKV, Alianz, AXA, Signal Iduna, Barmenia itp.

Z reguły pacjent składa podpisany przez swojego lekarza plan leczenia protetycznego do niemieckiej kasy chorych i po otrzymaniu jego akceptacji i wykonaniu leczenia płaci najpierw za nie w całości lekarzowi. Później na podstawie rachunku od lekarza pacjent otrzymuje od swojej kasy zwrot wcześniej zaaprobowanej refundacji.

W szczególnych przypadkach, możliwe jest bezpośrednie rozliczenie się polskiego lekarza z niemieckim ubezpieczeniem pacjenta, ale do tego potrzebna jest specjalna procedura odstąpienia przez pacjenta kwoty refundacji na rzecz lekarza. Wtedy pacjent płaci lekarzowi tylko różnicę między honorarium a przyznaną dotacją i resztę (kwotę refundacji) lekarz otrzymuje z kasy chorych pacjenta. Wymaga to dodatkowych formalności i akceptacji lekarza na taką procedurę, ale czasem jest to jedyne możliwe postępowanie w sytuacji kiedy pacjent nie jest finansowo w stanie przedpłacić lekarzowi całkowitej sumy za leczenie zanim sam dostanie zwrot z kasy chorych.

1. Pacjenci są niekiedy błędnie informowani przez swoich polskich dentystów o rzekomej oczywistości otrzymania zwrotu kosztów – niestety, niemieckie przepisy są jednoznaczne – wniosek o refundacje na wymaganym niemieckim formularzu powinien zostać złożony przed rozpoczęciem leczenia protetycznego lub periodontologicznego i jeśli kasa chorych dowie się o rozpoczęciu terapii przed przyznaniem dotacji, to pacjent dostanie odmowę zwrotu kosztów.

2. Podobnie rozpowszechnione jest błędne przekonanie, że kasa chorych refunduje zawsze 60% kosztów leczenia każdej przeprowadzonej terapii. Tak nie jest, bo niemieckie kasy chorych wypłacają stałą dotację na mosty, protezy i czy korony bazującą na standardowej terapii – tzn. takiej jaka jest, przy aktualnym stanie uzębienia, wystarczająca do przywrócenia jego prawidłowego funkcjonowania. Za np. wstawienie implantów kasa chorych nie zwraca kosztów, a jedynie stałą dotację, która odpowiada wartości protezy lub klasycznego mostu potrzebnego do uzupełnienia istniejącej luki w uzębieniu.