Pytania i odpowiedzi

Leczenie zachowawcze (np. usuwanie próchnicy, wypełnienia lub leczenie kanałowe) nie wymaga wcześniejszego wniosku o refundacje. Ale koszty leczenia zachowawczego zwracają niemieckie kasy chorych na podstawie szczegółowego rachunku lekarza stomatologa i nie wszystkie zabiegi są refundowane. Jeżeli świadczenia polskiego lekarza na rachunku są droższe to kasa chorych zwraca koszty ograniczone do wysokości niemieckich stawek. Zwłaszcza przy większym zakresie planowanych zabiegów, warto więc przygotować kosztorys przed rozpoczęciem leczenia i przedstawić go kasie chorych do akceptacji.

W interesie zarówno pacjenta (zwrot poniesionych kosztów leczenia zachowawczego) jak i jego stomatologa (zadowolony pacjent) jest wpisanie na rachunku do kasy chorych właściwych zabiegów stomatologicznych, wzorowanych na niemieckich standardach (np. taryfach BEMA lub GOZ).

Wnioskowanie odbywa się poprzez wysłanie do kasy chorych specjalnego formularza wypełnionego według niemieckich standardów.

Niemieckie kasy chorych wypłacają za leczenie protetyczne stałą dotację  bazującą na standardowej terapii (tzw. „Regelleistung”). Dofinansowanie pokrywa 60% kosztów standardowej terapii – tzn. za takie uzupełnienie protetyczne jakie jest, przy aktualnym stanie uzębienia, wystarczające do przywrócenia jego prawidłowego funkcjonowania.

W zależności od stanu uzębienia refundacja odpowiada kwotowo uzupełnieniu protetycznemu w postaci koron, mostów lub protez. Dotowane są mosty i korony metalowe, a w szczęce górnej od piątki do piątki i w szczęce dolnej od czwórki do czwórki, licowane ceramiką. Gdy pacjent ma ubytki w postaci więcej niż czterech zębów, przysługuje mu refundacja protezy wyjmowanej. Ponadto, ubezpieczenie obejmuje całkowite protezy akrylowe i tymczasowe uzupełnienia prowizoryczne. Niemieckie kasy chorych nie zwrócą pieniędzy za implanty.

Pacjent może wybrać u swojego dentysty droższą terapię (np. korony pełnoceramiczne czy implanty), ale dofinansowanie z kasy pokryje w takim przypadku 60% kosztów standardowej terapii (np. tylko zwykłe korony, mosty czy protezy). Dotacja wzrasta z 60 % do 70% lub 75%, jeśli w ciągu ostatnich pięciu lub dziesięciu lat pacjent wykaże regularne wizyty kontrolnych u stomatologa i są one udokumentowane w jego książeczce bonusowej.

Wysokość refundacji zależy od stanu uzębienia pacjenta i potrzebnej do poprawy tego stanu standardowej terapii. Rozpiętość zwrotu kosztów z  kasy chorych jest w związku z tym bardzo duża. Może to być przykładowo 487 – 697 Euro w przypadku jednego mostu 3-punktowego lub 500 – 537 Euro za jedną protezę całkowitą (stan rok 2023). Lub nawet kilka tysięcy Euro jeżeli np. konieczne jest założenie wielu koron i mostów na zniszczone zęby.
Na pewno warto się starać o refundacje z niemieckiego ubezpieczenia. Niemal zawsze oznacza ona zwrot znacznej części poniesionych w Polsce kosztów leczenia.

Wskazane jest wpisanie na rachunku do kasy chorych właściwych zabiegów stomatologicznych, wzorowanych na niemieckich standardach (np. taryfach BEMA lub GOZ). Kilka przykładów dotacji za typowe leczenie zachowawcze, w zaokrągleniu (stan rok 2023).

Profesjonalne czyszczenie zębów (higienizacja) – zależnie od kasy chorych, dopłata wynosi raz na rok od 35 € (AOK) do 50 € (BARMER).

Za usuniecie zębów dopłaty kasy chorych są niskie – jednokorzeniowy 12 €, wielokorzeniowy 18 €. Więcej przysługuje za chirurgiczne usuniecie zęba – 47 €.

Zwrot za wypełnienia kompozytowe tylko dla zębów widocznych (od jedynki do piątki na górze lub do czwórki na dole). Dopłata wynosi od 61 € za jedną powierzchnie do 98 € za trzy powierzchnie . Dla pozostałych zębów przysługują zwroty za zwykle wypełnienia: od 37 € (jedna powierzchnia) do 68 € (więcej niż trzy powierzchnie/odbudowa zęba).

Zwrot kosztów za leczenie kanałowe zależy od przeprowadzonych czynności, liczby leczonych kanałów i szeregu dalszych uwarunkowań i wynosi ok. 94 € za ząb jednokanałowy.

1. Pacjenci są niekiedy błędnie informowani przez swoich polskich dentystów o rzekomej oczywistości otrzymania zwrotu kosztów – niestety, niemieckie przepisy są jednoznaczne – wniosek o refundacje na wymaganym niemieckim formularzu powinien zostać złożony przed rozpoczęciem leczenia protetycznego lub periodontologicznego i jeśli kasa chorych dowie się o rozpoczęciu terapii przed przyznaniem dotacji, to pacjent dostanie odmowę zwrotu kosztów.

2. Podobnie rozpowszechnione jest błędne przekonanie, że kasa chorych refunduje zawsze 60% kosztów leczenia każdej przeprowadzonej terapii. Tak nie jest, bo niemieckie kasy chorych wypłacają stałą dotację na mosty, protezy i czy korony bazującą na standardowej terapii – tzn. takiej jaka jest, przy aktualnym stanie uzębienia, wystarczająca do przywrócenia jego prawidłowego funkcjonowania. Za np. wstawienie implantów kasa chorych nie zwraca kosztów, a jedynie stałą dotację, która odpowiada wartości protezy lub klasycznego mostu potrzebnego do uzupełnienia istniejącej luki.
Jeżeli zabiegi polskiego lekarza są droższe to niemieckie ubezpieczenie zwraca koszty ograniczone do wysokości niemieckich stawek. Pacjent powinien się ponadto liczyć z tym , że kasa chorych nie zwróci kosztów za zabiegi „luksusowe” takie jak znieczulenie ogólne, zabiegi laserem, wax-up itp.

Na formularzu planu leczenia przewidziane są do wypełnienia pola honorarium lekarza chorych i koszty technika. Niemiecka kasa chorych chorych nie komentuje i nie ocenia zasadności tych kosztów, poza tym, że przyznana refundacja nie może w sumie być od nich wyższa.

Jeżeli stomatolog nie ma doświadczenia w przygotowaniu planu leczenia protetycznego według niemieckich standardów to istnieje bardzo duże ryzyko, że wniosek nie zostanie przygotowany prawidłowo i nie  zostanie zaakceptowany lub będzie wymagał wielokrotnych konsultacji z niemiecką kasą chorych i licznych poprawek, co może być dla lekarza bardzo pracochłonne, a w większości przypadków barierą nie do przeskoczenia.
W interesie pacjenta jest aby plan leczenia protetycznego był przygotowany prawidłowo i pacjent otrzymał na tej podstawie możliwie jak najwyższy zwrot kosztów leczenia z kasy chorych. To leży również w interesie lekarza, bo jeśli ze względu na błędy we wniosku pacjent otrzyma odmowę refundacji lub tylko niewielki zwrot, to pacjent może, z uwagi na pozostałe wysokie koszty do zapłacenia z własnej kieszeni, zrezygnować z leczenia lub ograniczyć jego zakres.

Około 10%, szczególnie lepiej zarabiających pacjentów w Niemczech, posiada prywatne ubezpieczenie zdrowotne. Warunki rozliczania w niemieckich prywatnych ubezpieczeniach zdrowotnych różnią się od państwowych kas chorych. Prywatne ubezpieczenie ponosi zazwyczaj procentowy udział w całości leczenia (a nie stałe dopłaty jak w państwowych kasach chorych). Refundacja obejmuje wszystkie świadczenia stomatologiczne, nawet te o bardzo wysokim standardzie tj. implanty zębowe czy korony pełnoceramiczne. Dlatego leczenie w Polsce może być też bardzo atrakcyjne dla pacjenta ubezpieczonego prywatnie np. w Debeka, DKV, Alianz, AXA, Signal Iduna, Barmenia itp.

Z reguły pacjent składa podpisany przez swojego lekarza plan leczenia protetycznego do niemieckiej kasy chorych i po otrzymaniu jego akceptacji i wykonaniu leczenia płaci najpierw za nie w całości lekarzowi. Później na podstawie rachunku od lekarza pacjent otrzymuje od swojej kasy zwrot wcześniej zaaprobowanej refundacji.

W szczególnych przypadkach, możliwe jest bezpośrednie rozliczenie się polskiego lekarza z niemieckim ubezpieczeniem pacjenta, ale do tego potrzebna jest specjalna procedura odstąpienia przez pacjenta kwoty refundacji na rzecz lekarza. Wtedy pacjent płaci lekarzowi tylko różnicę między honorarium a przyznaną dotacją i resztę (kwotę refundacji) lekarz otrzymuje z kasy chorych pacjenta. Wymaga to dodatkowych formalności i akceptacji lekarza na taką procedurę, ale czasem jest to jedyne możliwe postępowanie w sytuacji kiedy pacjent nie jest finansowo w stanie przedpłacić lekarzowi całkowitej sumy za leczenie zanim sam dostanie zwrot z kasy chorych.

Otrzymanie dotacji za leczenie protetyczne jest możliwe najwcześniej po roku od zawarcia niemieckiego ubezpieczenia zdrowotnego. Refundacja za leczenie zachowawcze jest możliwa od początku przynależności do niemieckiej kasy chorych.