Wnioski o refundacje kosztów dentysty
Wniosek o zwrot kosztów leczenia protetycznego (Heil- und Kostenplan)
Pomagamy pacjentom ubezpieczonym w Niemczech w otrzymaniu refundacji za leczenie zębów u dowolnego stomatologa w Polsce.
Około 90% wszystkich mieszkających lub pracujących w Niemczech jest ubezpieczonych w państwowych kasach chorych (tzw. „gesetzliche Krankenkasse”). Do największych kas chorych należą AOK, Techniker Krankenkasse (TK), Barmer, DAK, IKK, KKH, SBK jak i liczne BKK. Niemieckie państwowe kasy chorych refundują leczenie protetyczne według ściśle określonych zasad.
Podstawą wniosku o refundacje zabiegów protetycznych z niemieckiej kasy chorych jest plan leczenia i kosztów – tzw. „Heil- und Kostenplan” – przygotowany według niemieckich standardów. Plan ten opisuje za pomocą specjalnych symboli stan uzębienia pacjenta, przewidziane świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego i planowaną terapię.
Niezależnie od tego, czy leczenie protetyczne ma być przeprowadzone w Niemczech, czy w Polsce, to aby otrzymać za nie zwrot kosztów należy przed rozpoczęciem leczenia złożyć wniosek o akceptację planu leczenia w niemieckiej kasie chorych pacjenta. Kasa chorych może odrzucić wniosek ze względów formalnych, jeśli np. brakuje w nim istotnych informacji lub plan leczenia został nieprawidłowo wypełniony (w sposób odbiegający od niemieckich standardów).
Jeżeli plan został przygotowany właściwie, to kasa chorych może zaakceptować „Heil- und Kostenplan” od razu lub wysłać najpierw pacjenta do niemieckiego rzeczoznawcy w celu badania kontrolnego uzębienia i sprawdzenia celowości planowanego leczenia pod kątem wnioskowanych świadczeń ubezpieczeniowych.
Dopiero po pisemnej akceptacji planu leczenia i potwierdzenia kwoty refundacji przez niemieckie ubezpieczenie można wykonać leczenie protetyczne bez ryzyka utraty dopłaty.
Heil- und Kostenplan - zawartość
Od roku 2023 wnioski o refundacje (Heil- und Kostenplan) przygotowane przez niemieckie praktyki dentystyczne są przekazywane do kas chorych wyłącznie w formie elektronicznej. Dla pacjentów planujących leczenie protetyczne w Polsce akceptowany jest prawidłowo wypełniony wniosek w formie papierowej, wysyłany do kasy drogą pocztową lub jako skan.
Heil- und Kostenplan, na podstawie którego pacjenci wnioskują o refundację u niemieckich kas chorych, zawiera przegląd jamy ustnej pacjenta, propozycję standardowego i planowanego planu leczenia protetycznego, wnioskowane świadczenia i szacunkowy kosztorys.
W przeznaczonych do tego celu polach formularza umieszcza się specjalne symbole, kody lub kwoty odpowiadające w/w informacjom.
Podpisany przez lekarza Heil- und Kostenplan jest wysyłany do kasy chorych pacjenta, w celu zatwierdzenia refundacji.
Kasa chorych sprawdza plan pod względem formalnym i albo go zatwierdza od razu, albo włącza do decyzji swojego rzeczoznawcę do zbadania prawidłowości opisu stanu uzębienia ze stanem faktycznym i zasadności wnioskowanych świadczeń.
Formularz Heil- und Kostenplan
Symbole używane w planie
Heil- und Kostenplan - Sekcja I: Diagram zębowy
Diagram zębowy w planie leczenia to graficzny przegląd uzębienia, który zawiera aktualny stan uzębienia oraz planowane leczenie – ustrukturyzowane zgodnie z diagnozą (B), standardowym uzupełnieniu protetycznym (R) i planem leczenia (TP) . Tutaj używa się specjalych skrótów i symboli, aby precyzyjnie opisać leczenie.
Diagnoza (linia B)
W części B planu leczenia dokumentuje się aktualny stan zębów. Na przykład brakujący ząb jest oznaczony skrótem „f”. Informacje te stanowią podstawę do dalszego planowania leczenia i rozliczeń.
Standardowe uzupełnienie protetyczne (linia R)
Linia R obejmuje przysługujące standardowe leczenie protetyczne, które jest wystarczające do przywrócenia podstawowych funkcji uzębienia – niezależnie od ostatecznie zastosowanej terapii. Na przykład, korona jest tutaj oznaczona literą „K”.
Planowana terapia (linia TP)
Wiersz TP jest wypełniany tylko wtedy, gdy wybrano opcję leczenia wykraczającą poza standardową terapię. Typowym przykładem jest implant stomatologiczny, oznaczony skrótem „S” (skrót od nadbudowy opartej na implantach ). Do „S” dodaje się wówczas planowaną odbudowę, np. „K” (korona). W ten sposób do wiersza planu leczenia dla korony opartej na implantach dodaje się skrót „SK”
Heil- und Kostenplan - Sekcja II: Określenie stałych dotacji
W sekcji II planu leczenia wpisywane są kody wnioskowanych dotacji, wynikających ze standardowego uzupełnienia protetycznego (linia R w diagramie zębowym. Każdy kod diagnozy oznacza określoną stałą dotację od ubezpieczyciela. Na przykład korona ma kod 1.1.
Heil- und Kostenplan - Sekcja III: Przewidywane koszty leczenia
Sekcja III pokazuje, jakich kosztów leczenia może spodziewać się pacjent i obejmuje szacunkowe honorarium dentysty oraz oczekiwane koszty materiałów i laboratorium.
Heil- und Kostenplan - Sekcja IV: Dodatkowy bonus
Pacjenci regularnie przeprowadzający przeglądy jamy ustnej i poddający się zachowawczemu leczeniu stomatologicznemu, mogą liczyć na dodatkowe bonusy, które stanowią nawet dodatkowe 10 - 15 procent ustalonej przez kasę chorych dopłaty za świadczenie protetyczne.
Lekarz dentysta potwierdza wizyty kontrolne w specjalnej książeczce bonusowej (tzw. „Bonusheft”). W celu uzyskania dodatkowego bonusu należy przy wniosku o refundacje dołączyć książeczkę bonusową do planu leczenia i kosztów.
Wniosek o refundacje kosztów
Potrzebna pomoc w przygotowaniu niemieckiego planu leczenia stomatologicznego?
Wniosek o refundacje leczenia periodontologicznego (Parodontalstatus)
Zapalenie przyzębia (paradontoza) wymaga leczenia, jeśli głębokość kieszonki dziąsłowej wynosi 4,0 milimetry lub więcej. Aby niemieckie ubezpieczenie zdrowotne pokryło koszty leczenia periodontologicznego, przed rozpoczęciem leczenia należy złożyć do kasy chorych pacjenta pisemny wniosek (tzw. Parodontalstatus) podpisany przez lekarza dentystę.
Wniosek składa się z dwustronicowego formularza, w którym muszą być określone stadium i stopień zaawansowania choroby oraz czynniki ryzyka, takie jak cukrzyca czy palenie tytoniu. Formularz obejmuje szczegółową dokumentację badań przyzębia dla każdego pojedynczego zęba (głębokość kieszonek dziąsłowych, zanik kości, rozchwianie zębów itp.). Dla każdego zęba ustalana jest też koncepcja leczenia i rokowanie. W zależności od zaawansowania choroby przewiduje się terapię przeciwinfekcyjną, antybiotykoterapię lub interwencję chirurgiczną.
Podpisany przez lekarza plan leczenia periodontologicznego jest wysyłany do kasy chorych pacjenta, w celu zatwierdzenia refundacji. Kasa chorych sprawdza wniosek pod względem formalnym i albo go zatwierdza od razu, albo włącza do decyzji swojego rzeczoznawcę do sprawdzenia zasadności wnioskowanych świadczeń.
Pytania i odpowiedzi
Dalsze informacje i odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania
Wniosek o refundacje leczenia ortodontycznego (KFO-Behandlungsplan)
Refundacja leczenia ortodontycznego przez niemieckie kasy chorych jest przewidziana dla dzieci do lat 18. Dorośli objęci niemieckim ubezpieczeniem zdrowotnym muszą płacić za większość ortodontycznych korekt zębów w całości z własnej kieszeni.
Dotacja wynosi 80% powstałych kosztów, a w przypadku pozytywnego wyniku kasa chorych zwraca też pozostałe 20%, czyli leczenie jest refundowane w 100%. Przy czym zwrot następuje według stawek niemieckich, które mogą być niższe od honorarium polskich stomatologów.
Aby niemieckie ubezpieczenie zdrowotne pokryło koszty leczenia ortodontycznego, przed rozpoczęciem leczenia należy złożyć do kasy chorych pisemny wniosek (tzw. „KFO-Behandlungsplan”) podpisany przez lekarza ortodontę.
Wniosek składa się z formularza, w którym muszą być określone: kwalifikacja choroby, diagnoza i przewidziana terapia. Wniosek zawiera przewidziane zabiegi i aparaty ortodontyczne (według niemieckich standardów), jak i ich ilość.
Podpisany przez lekarza ortodontę plan leczenia ortodontycznego jest wysyłany do kasy chorych pacjenta, w celu zatwierdzenia refundacji.
Kasa chorych sprawdza wniosek pod względem formalnym i albo go zatwierdza od razu, albo włącza przed podjęciem decyzji swojego rzeczoznawcę w celu sprawdzenia zasadności wnioskowanych świadczeń.
Dopiero po pisemnej akceptacji wniosku przez kasę chorych można wykonać leczenie bez ryzyka utraty refundacji.
Obsługujemy pacjentów ubezpieczonych w niemieckich kasach chorych leczących zęby gdziekolwiek w Polsce.
