Pacjenci z  niemieckim ubezpieczeniem

Pacjenci niemieckich kas chorych

Wielu pacjentów posiadających niemieckie ubezpieczenie zdrowotne ma swoich zaufanych stomatologów w Polsce, u których chcieliby przeprowadzić swoje leczenie zębów i jednocześnie skorzystać ze zwrotu kosztów od swoich kas chorych.

Warunkiem otrzymania świadczeń z niemieckiej kasy chorych za wykonane w Polsce leczenie protetyczne lub parodontologiczne jest przygotowanie właściwego wniosku i jego akceptację ze strony niemieckiego ubezpieczenia zdrowotnego. To stanowi często dla polskiego stomatologa barierę nie do pokonania, ponieważ nie ma on z reguły doświadczenia w przygotowywaniu prawidłowych wniosków o refundacje leczenia w niemieckich kasach chorych.

W takiej sytuacji możemy za niewielką opłatą zaoferować pacjentom i dentystom z całej Polski w przygotowanie właściwych formularzy o refundacje leczenia.

Wniosek o refundacje kosztów powinien być złożony do niemieckiej kasy chorych jeszcze przed rozpoczęciem leczenia stomatologicznego.  Złożenie wniosku po rozpoczętym lub zakończonym leczeniu zębów może skutkować odmową przez kasę zwrotu kosztów.

Protezy teleskopowe

Jak przebiega nasza pomoc przy leczeniu protetycznym?

1. Pacjent przesyła nam drogą mailową następujące, otrzymane od swojego stomatologa, informacje:

  • diagram zębowy lub opis stanu uzębienia z zaznaczeniem brakujących zębów / uszkodzonych zębów / zębów do  usunięcia / posiadanych koron / mostów / implantów / protez / oraz ich stanu itp.
  • przewidzianą terapię protetyczną tzn. na których zębach są planowane korony / mosty / protezy / implanty/ itp.
  • przewidywane koszty leczenia
  • opcjonalnie: zdjęcie pantomograficzne (panorama RTG) uzębienia

My, zgodnie z RODO, wysyłamy pacjentowi do podpisania formularz zgody na korzystanie przez nas z tych informacji w celu przygotowania niemieckiego planu leczenia.

2. Analizujemy otrzymane informacje o stanie uzębienia i planowane leczenie pacjenta i na tej podstawie wyliczamy możliwy zwrot kosztów z niemieckiej kasy chorych. Następnie informujemy pacjenta o wysokości oczekiwanej refundacji i naszym honorarium.

3. Do tego momentu pacjent nie poniósł u nas żadnych opłat, zna możliwą do uzyskania kwotę refundacji oraz nasze honorarium i może zdecydowac czy zamówic u nas usługę.

4. Jeżeli pacjent wyraża zgodę na przygotowanie przez nas wniosku o refundacje, to wysyłamy pacjentowi fakturę i po przekazaniu nam honorarium za naszą usługę, przekładamy planowane leczenie protetyczne na specjalny formularz według niemieckiego standardu (tzw. Heil- und Kostenplan) i uzupełniamy go o należne świadczenia kasy chorych. Podpisany przez lekarza formularz pacjent wysyła do swojej kasy chorych w celu akceptacji.

5. Kasa chorych pacjenta może zakceptować wniosek od razu lub skierować go najpierw do oceny swojemu rzeczoznawcy, co zdarza się, szczególnie przy wysokich kwotach refundacji. W przypadku gdy rzeczoznawca zakwestionuje zasadność części wnioskowanych świadczeń, to przygotowujemy w ramach naszej usługi na podstawie pisma z kasy chorych odpowiednie zmiany.

6. Po zakończeniu leczenia pacjent przedstawia w swojej kasie chorych rachunek (fakturę) od swojego lekarza (z podziałem na honorarium lekarza i technika dentystycznego). Na tej podstawie pacjent otrzymuje wcześniej zatwierdzoną kwotę refundacji na swoje konto bankowe.

Honorarium

Honorarium za przygotowanie formularza wniosku o refundacje leczenia protetycznego lub periodontologicznego wynosi
7% kwoty wnioskowanej dotacji (maksymalnie 200 €). 
Honorarium za przygotowanie zestawienia kosztów w celu rozliczenia leczenia zachowawczego lub ekstrakcji zębów wynosi
10% spodziewanej kwoty zwrotu (minimum 40 €).
Kwoty w Euro przeliczane są na złotówki według aktualnego kursu zł/€.

Jeżeli wskutek uznania przez niemiecką kasę chorych tylko części wnioskowanych świadczeń nastąpi redukcja kwoty dotacji, to na podstawie pisma kasy o wysokości faktycznie przyznanej refundacji zwracamy dokonaną nadpłatę honorarium.

Przykłady

Przykład 1   Proteza szkieletowa

Pacjent zamierzał przeprowadzić leczenie, składające się z jednej protezy szkieletowej. Planowany koszt leczenia u jego dentysty miał wynosić 2 800 zł. Pacjent zlecił nam przygotowanie wniosku o refundacje.

Po analizie nadesłanych informacji o stanie uzębienia i planowanym leczeniu przygotowaliśmy odpowiednie plany, na których podstawie pacjent wnioskował w AOK o zwrot kosztów leczenia w wysokości 532 Euro.

Uwzględniając zwrot kosztów z ubezpieczenia zdrowotnego i nasze honorarium, pacjent otrzymał leczenie protetyczne wartości 2 800 zł za ok. 765 zł (przy kursie 4,35 zł/€)

Protezy na zasuwach
Kolor

Przykład 2   Korony i mosty

Pacjentka zamierzała przeprowadzić leczenie protetetyczne, składające się z trzech koron i dwóch mostów 3-punktowych w wykonaniu pocelana na metalu. Łączny koszt leczenia u jej dentysty wynosił  12 000 zł.

Pacjentka w współpracy z jej lekarzem stomatologiem zleciła nam przygotowanie wniosku o refundacje. Na podstawie informacji uzyskanych od lekarza dentysty o stanie uzębienia i planowanym leczeniu przygotowaliśmy odpowiedni plan leczenia (Heil- und Kostenplan) .

Pacjentka mogła wnioskować w Techniker Krankenkasse o zwrot kosztów leczenia w wysokości 2 529 Euro (tj. 11 000 zł przy kursie 4,35 zł/€).

Uwzględniając zwrot kosztów z kasy chorych, uzyskany dzięki współpracy z nami, wysokiej jakości leczenie protetyczne pacjentka otrzymała za ułamek jego wartości.

Przykład 3   Korony na implantach

Pacjent stracił na górze i dole pojedyncze zęby i zamierzał uzupełnić powstałe luki przez wszczepienie dwóch implantów i założenie na nich koron. Planowany koszt leczenia w Polsce miał wynosić 10 000 zł.

Jak wiadomo, niemieckie kasy chorych nie zwracają kosztów za implanty. Ale ubezpieczonym przysługuje w takim przypadku refundacja odpowiadająca kosztom leczenia standardowego niezbędnego do zamknięcia luk zębowych t.j.  tutaj odpowiadało to zwrotowi za dwa 3-punktowe mosty.

Przygotowaliśmy odpowiednie plany, na których podstawie pacjent mógł wnioskować w DAK o refundacje w wysokości 1 458 Euro czyli sporą część przewidzianych kosztów leczenia.

Korony

Refundacja leczenia periodontologicznego (paradontozy)

Leczenie paradontozy powinno być zaakceptowane przez niemiecką kasę chorych przed jego rozpoczęciem. W przypadku występowania u pacjenta paradontozy,  leczenie periodontologiczne powinno być wykonane i zakończone przed ewentualnym leczeniem protetycznym.

Wnioskowanie o refundacje za leczenie periodontologiczne odbywa się poprzez wysłanie do kasy chorych specjalnego formularza (tzw. Paradontalstatus), w którym powinien być opisany stadium i stopień zaawansowania choroby przyzębia. Konieczne jest podanie dla każdego zęba m.in. informacji o zaniku kości (mm lub %), stopniu rozchwiania i głębokości kieszonek dziąsłowych (mm). Analizujemy otrzymane informacje i na tej podstawie wyliczamy możliwy zwrot kosztów z niemieckiej kasy chorych. Następnie informujemy pacjenta o wysokości oczekiwanej refundacji.

Jeżeli pacjent zamówi przygotowanie przez nas wniosku, to po przekazaniu nam honorarium, przekładamy planowane leczenie periodontologiczne na niemiecki formularz. Podpisany przez lekarza formularz pacjent wysyła do swojej kasy chorych w celu akceptacji.

Po akceptacji wniosku o refundacje przez kasę chorych, w zależności od zaawansowania parodontozy, jej leczenie odbywa w dwóch do sześciu sesjach terapeutycznych rozciągających się na okres nawet do dwóch lat. Pojedyncze sesje może pacjent rozliczać z kasą chorych na podstawie otrzymanych od lekarza faktur.

Pytania i odpowiedzi

Dalsze informacje i odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania

Leczenie zachowawcze i/lub ekstrakcje zębów

W zasadzie leczenie zachowawcze (np. wypełnienia czy leczenie kanałowe) nie musi być zaakceptowane przez niemieckie ubezpieczenie przed jego podjęciem, niestety każda kasa chorych rządzi się swoimi prawami i polski rachunek po wykonaniu leczenia zazwyczaj nie jest wystarczający.  Nie wszystkie zabiegi zachowawcze są refundowane, ponadto zwrot kosztów ograniczony jest do niemieckich stawek, które nierzadko są niższe niż honoraria niektórych polskich stomatologów.

Wskazane jest wpisanie na rachunku świadczeń odpowiadających niemieckim standardom (np. BEMA lub GOZ). Zbyt ogólny opis wykonanych świadczeń, może prowadzić do odmowy lub zwrotu tylko małej części poniesionych przez pacjenta kosztów leczenia zachowawczego. Zainteresowanym pacjentom możemy zaoferować pomoc w rozliczeniu leczenia zachowawczego. Przebieg jest następujący:

Pacjent przesyła nam drogą mailową następujące, otrzymane od swojego stomatologa, informacje:

  • diagram zębowy lub opis zawierający stan uzębienia z zaznaczeniem brakujących zębów, posiadanych koron, mostów, implantów lub protez
  • zawsze numery leczonych/usuwanych zębów i koszt poszczególnych zabiegów
  • ilość / rodzaj wykonanych zdjęć RTG i/lub znieczuleń
  • przy ekstrakcji zębów wykonane czynności, jak usuniecie chirurgiczne, dłutowanie, płukanie, łyżeczkowani, szycie itp.
  • przy usuwaniu próchnicy i wypełnieniach liczba opracowanych powierzchni
  • przy leczeniu kanałowym liczba opracowanych kanałów i wykonane czynności, jak usunięcie miazgi zęba (żywa, martwa), opracowanie, płukanie, wypełnienie itp.

2. Na podstawie otrzymanych informacji analizujemy wykonane leczenie pacjenta i na tej podstawie wyliczamy oczekiwany zwrot kosztów z niemieckiej kasy chorych jak i nasze honorarium za przygotowanie zestawienia kosztów. Informujemy pacjenta o tym.

3. Jeżeli pacjent jest zainteresowany przygotowaniem przez nas zestawienia wykonanych zabiegów według niemieckich standardów, to po wpłacie nam honorarium za usługę i nadesłaniu nam kopii faktury od lekarza, przesyłamy mu zestawienie dla kasy chorych.

4. Podpisane przez lekarza zestawienie pacjent wysyła wraz z fakturą do swojej kasy chorych. Niemiecka kasa chorych może zaakceptować przygotowane rozliczenie  w całości lub tylko w części. W przypadku redukcji kwoty zwrotu, na podstawie kopii stosownego pisma kasy chorych, zwracamy adekwatnie część wpłaconego nam wcześniej honorarium.

info@stomatologia-wroclaw.com

Polityka prywatności