Przebieg refundacji leczenia stomatologicznego
Pacjenci niemieckich kas chorych
Wielu pacjentów posiadających niemieckie ubezpieczenie zdrowotne ma swoich zaufanych stomatologów w Polsce, u których chcieliby przeprowadzić swoje leczenie zębów i jednocześnie skorzystać ze zwrotu kosztów od swoich kas chorych.
Warunkiem otrzymania świadczeń z niemieckiej kasy chorych za wykonane w Polsce leczenie stomatologiczne jest przygotowanie właściwego wniosku i jego akceptację ze strony niemieckiego ubezpieczenia zdrowotnego. To stanowi często dla polskiego stomatologa barierę nie do pokonania, ponieważ nie ma on z reguły doświadczenia w przygotowywaniu prawidłowych wniosków o refundacje leczenia w niemieckich kasach chorych.
W takiej sytuacji możemy za niewielką opłatą zaoferować pacjentom i dentystom z całej Polski w przygotowanie właściwych formularzy o refundacje leczenia.
Wniosek o refundacje kosztów powinien być złożony do niemieckiej kasy chorych jeszcze przed rozpoczęciem leczenia protetycznego, parodontologicznego lub ortodontycznego. Złożenie wniosku po rozpoczętym lub zakończonym leczeniu zębów może skutkować odmową przez kasę zwrotu kosztów.
Jak przebiega nasza pomoc przy leczeniu protetycznym?
1. Pacjent przesyła nam drogą mailową następujące, otrzymane od swojego stomatologa, informacje:
- diagram zębowy lub opis stanu uzębienia z zaznaczeniem brakujących zębów / uszkodzonych zębów / zębów do usunięcia / posiadanych koron / mostów / implantów / protez / oraz ich stanu itp.
- przewidzianą terapię protetyczną tzn. na których zębach są planowane korony / mosty / protezy / implanty/ itp.
- przewidywane koszty leczenia
- opcjonalnie: zdjęcie pantomograficzne (panorama RTG) uzębienia
My, zgodnie z RODO, wysyłamy pacjentowi do podpisania formularz zgody na korzystanie przez nas z tych informacji w celu przygotowania niemieckiego planu leczenia.
2. Analizujemy otrzymane informacje o stanie uzębienia i planowane leczenie pacjenta i na tej podstawie wyliczamy możliwy zwrot kosztów z niemieckiej kasy chorych. Następnie informujemy pacjenta o wysokości oczekiwanej refundacji i naszym honorarium.
3. Do tego momentu pacjent nie poniósł u nas żadnych opłat, zna możliwą do uzyskania kwotę refundacji oraz nasze honorarium i może zdecydować czy zamówić u nas usługę.
4. Jeżeli pacjent decyduje się na przygotowanie przez nas wniosku o refundacje, to wysyłamy pacjentowi fakturę i po przekazaniu nam przedpłaty za naszą usługę, przekładamy planowane leczenie protetyczne na specjalny formularz według niemieckiego standardu (tzw. Heil- und Kostenplan) i uzupełniamy go o należne świadczenia kasy chorych. Podpisany przez lekarza Heil- und Kostenplan pacjent wysyła do swojej kasy chorych w celu akceptacji.
5. Kasa chorych pacjenta może zaakceptować wniosek od razu lub skierować go najpierw do oceny swojemu rzeczoznawcy, co zdarza się, szczególnie przy wysokich kwotach refundacji. W przypadku gdy rzeczoznawca zakwestionuje zasadność części wnioskowanych świadczeń, to przygotowujemy w ramach naszej usługi na podstawie pisma z kasy chorych odpowiednie zmiany.
6. Po zakończeniu leczenia i przekazaniu nam reszty naszego honorarium, na podstawie dodatkowych informacji (kopia faktury/rachunku od lekarza, okres i koszty leczenia z podziałem na lekarza i technika dentystycznego) przygotowujemy dokumentację rozliczeniową dla pacjenta do kasy chorych. Pacjent przedstawia w swojej kasie chorych fakturę za leczenie wraz z dokumentacją rozliczeniową i na tej podstawie otrzymuje wcześniej zatwierdzoną kwotę refundacji na swoje konto bankowe.
Honorarium
Nasze honorarium za przygotowanie wniosku zależy wyłącznie od powodzenia sprawy i wynosi 9% kwoty refundacji, maksymalnie 300 €. Honorarium składa się z przedpłaty 6% płatnej przy zleceniu usługi i reszty 3% płatnej po leczeniu przy przygotowaniu dokumentacji rozliczeniowej dla kasy chorych lub firmy ubezpieczeniowej.
Kwoty w € są przeliczane na zł według aktualnego kursu zł/€.
Jeżeli wskutek uznania tylko części wnioskowanych świadczeń nastąpi redukcja refundacji, to na podstawie pisma kasy chorych (lub firmy ubezpieczeniowej) o faktycznej wysokości kwoty zwrotu, zwracamy proporcjonalnie część wpłaconego nam wcześniej honorarium.
Przykłady
Przykład 1 Proteza szkieletowa
Pacjent zamierzał przeprowadzić leczenie, składające się z jednej protezy szkieletowej. Planowany koszt leczenia u jego dentysty miał wynosić 2 800 zł. Pacjent zlecił nam przygotowanie wniosku o refundacje.
Po analizie nadesłanych informacji o stanie uzębienia i planowanym leczeniu przygotowaliśmy odpowiednie plany, na których podstawie pacjent wnioskował w AOK o zwrot kosztów leczenia w wysokości 532 Euro.
Uwzględniając zwrot kosztów z ubezpieczenia zdrowotnego i nasze honorarium, pacjent otrzymał leczenie protetyczne wartości 2 800 zł za ok. 765 zł (przy kursie 4,35 zł/€).
Przykład 2 Korony i mosty
Pacjentka zamierzała przeprowadzić leczenie protetyczne, składające się z trzech koron i dwóch mostów 3-punktowych w wykonaniu porcelana na metalu. Łączny koszt leczenia u jej dentysty wynosił 12 000 zł.
Pacjentka we współpracy z jej lekarzem stomatologiem zleciła nam przygotowanie wniosku o refundacje. Na podstawie informacji uzyskanych od lekarza dentysty o stanie uzębienia i planowanym leczeniu przygotowaliśmy odpowiedni plan leczenia (Heil- und Kostenplan) .
Pacjentka mogła wnioskować w Techniker Krankenkasse o zwrot kosztów leczenia w wysokości 2 529 Euro (tj. 11 000 zł przy kursie 4,35 zł/€).
Uwzględniając zwrot kosztów z kasy chorych, uzyskany dzięki współpracy z nami, wysokiej jakości leczenie protetyczne pacjentka otrzymała za ułamek jego wartości.
Przykład 3 Korony na implantach
Pacjent stracił na górze i dole pojedyncze zęby i zamierzał uzupełnić powstałe luki przez wszczepienie dwóch implantów i założenie na nich koron. Planowany koszt leczenia w Polsce miał wynosić 10 000 zł.
Jak wiadomo, niemieckie kasy chorych nie zwracają kosztów za implanty. Ale ubezpieczonym przysługuje w takim przypadku refundacja odpowiadająca kosztom leczenia standardowego niezbędnego do zamknięcia luk zębowych, t.j. tutaj odpowiadało to zwrotowi za dwa 3-punktowe mosty.
Przygotowaliśmy odpowiednie plany, na których podstawie pacjent mógł wnioskować w DAK o refundacje w wysokości 1 458 Euro, czyli sporą część przewidzianych kosztów leczenia.
Refundacja leczenia periodontologicznego (paradontozy)
Leczenie paradontozy powinno być zaakceptowane przez niemiecką kasę chorych przed jego rozpoczęciem. W przypadku występowania u pacjenta paradontozy, leczenie periodontologiczne powinno być wykonane i zakończone przed ewentualnym leczeniem protetycznym.
Wnioskowanie o refundacje za leczenie periodontologiczne odbywa się poprzez wysłanie do kasy chorych specjalnego formularza (tzw. Paradontalstatus), w którym powinien być opisany stadium i stopień zaawansowania choroby przyzębia. Konieczne jest podanie dla każdego zęba m.in. informacji o zaniku kości (mm lub %), stopniu rozchwiania i głębokości kieszonek dziąsłowych (mm). Analizujemy otrzymane informacje i na tej podstawie wyliczamy możliwy zwrot kosztów z niemieckiej kasy chorych. Następnie informujemy pacjenta o wysokości oczekiwanej refundacji.
Jeżeli pacjent zamówi przygotowanie przez nas wniosku, to po przekazaniu nam przedpłaty przekładamy planowane leczenie periodontologiczne na niemiecki formularz. Podpisany przez lekarza formularz pacjent wysyła do swojej kasy chorych w celu akceptacji.
Po akceptacji wniosku o refundacje przez kasę chorych, w zależności od zaawansowania parodontozy, jej leczenie odbywa w dwóch do sześciu sesjach terapeutycznych rozciągających się na okres nawet do dwóch lat.
Refundacja leczenia ortodontycznego (dzieci)
Leczenie ortodontyczne objęte jest niemieckim ubezpieczeniem zdrowotnym do 18. roku życia, jeśli u dzieci występuje znaczna nieprawidłowość ustawienia zębów lub szczęki.
Wnioskowanie o refundacje za leczenie ortodontyczne dzieci odbywa się poprzez wysłanie przed pojęciem leczenia do niemieckiej kasy chorych specjalnego formularza (tzw. KFO-Behandlungsplan), w którym opisana jest diagnoza i planowane leczenie wady zgryzu.
Na podstawie otrzymanych szczegółów planowanego leczenia wyliczamy możliwy zwrot kosztów z niemieckiej kasy chorych i informujemy o tym pacjenta. Jeżeli pacjent zamówi przygotowanie przez nas wniosku, to po przekazaniu nam przedpłaty przekładamy planowane leczenie ortodontyczne na niemiecki formularz. Podpisany przez lekarza formularz pacjent wysyła do kasy chorych w celu akceptacji. Kasa chorych sprawdza wniosek pod względem formalnym i albo zatwierdza go od razu, albo włącza do decyzji swojego rzeczoznawcę do sprawdzenia zasadności wnioskowanych świadczeń.
Po akceptacji dotacji przez kasę chorych leczenie ortodontyczne odbywa z reguły w wielu sesjach terapeutycznych rozciągających się na okres nawet do 16 kwartałów.
Leczenie zachowawcze i/lub ekstrakcje zębów
Zabiegi zachowawcze (np. wypełnienia czy leczenie kanałowe) lub ekstrakcje zębów nie muszą być zaakceptowane przez kasę chorych przed podjęciem leczenia. Ale nie wszystkie zabiegi są refundowane i zwrot kosztów ograniczony jest do niemieckich stawek, które nierzadko są niższe niż honoraria niektórych polskich stomatologów. Wskazane jest wyszczególnienie wykonanych czynności stomatologicznych według niemieckich procedur (np. BEMA). Niekiedy kasy odmawiają zwrotu pacjentom, którzy podpisali dokument S1/E106 o przejęciu świadczeń zdrowotnych w Polsce przez NFZ.
Zaintereowanym pacjentom możemy zaoferować pomoc w rozliczeniu leczenia zachowawczego. Przebieg jest następujący:
1. Pacjent przesyła nam drogą mailową następujące, otrzymane od swojego stomatologa, informacje:
- kopię faktury za wykonane leczenie, zawierającej wykonane zabiegi i oznaczenia leczonych zębów
- ilość / rodzaj wykonanych zdjęć RTG i/lub znieczuleń
- przy ekstrakcji zębów wykonane czynności, jak usuniecie chirurgiczne, dłutowanie, płukanie, łyżeczkowani, szycie itp.
- przy usuwaniu próchnicy i wypełnieniach liczba opracowanych powierzchni
- przy leczeniu kanałowym liczba opracowanych kanałów i wykonane czynności oraz diagram lub opis stanu uzębienia z zaznaczeniem brakujących zębów
2. Na podstawie otrzymanych informacji analizujemy wykonane leczenie pacjenta i na tej podstawie wyliczamy oczekiwany zwrot kosztów z niemieckiej kasy chorych, jak i nasze honorarium za przygotowanie zestawienia kosztów.
3. Jeżeli pacjent jest zainteresowany przygotowaniem przez nas dokumentacji rozliczeniowej, to po wpłacie nam honorarium za usługę przesyłamy mu przygotowane zestawienie dla kasy chorych.
4. Podpisane przez lekarza zestawienie pacjent wysyła wraz z fakturą za leczenie do swojej kasy chorych. Niemiecka kasa chorych może zaakceptować przygotowane zestawienie w całości lub tylko w części. W przypadku redukcji kwoty zwrotu, na podstawie kopii stosownego pisma kasy chorych, zwracamy adekwatnie część wpłaconego nam wcześniej honorarium.
Pytania i odpowiedzi
Dalsze informacje i odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania
Prywatne ubezpieczenie stomatologiczne (Zahnzusatzversicherung)
Niektórzy pacjenci, oprócz podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego w kasie chorych, posiadają dodatkowe prywatne ubezpieczenie stomatologiczne (tzw. „Zahnzusatzversicherung”).
Prywatne ubezpieczenie ponosi procentowy udział w całości leczenia (a nie stałe dopłaty jak w kasach chorych). Zwrot kosztów obejmuje zazwyczaj wszystkie świadczenia stomatologiczne, nawet te o wysokim standardzie jak implanty zębowe czy korony porcelanowe. W przypadku planowania drogich zabiegów stomatologicznych należy najpierw przesłać plan leczenia i kosztów do firmy ubezpieczeniowej w celu uzyskania akceptacji kosztów. Często są to specjalne formularze do wypełnienia w języku niemieckim i przy użyciu fachowej niemieckiej symboliki. Po akceptacji ubezpieczyciela można wykonać leczenie i na końcu przedstawić mu rozliczenie.
Pacjentom posiadającym prywatne ubezpieczenie stomatologiczne możemy zaoferować pomoc w przygotowaniu prawidłowej dokumentacji i wsparciu aż do uzyskania zwrotu kosztów od ubezpieczyciela. Procedura uzyskania zwrotu kosztów jest podobna jak przy staraniu się o refundacje z kasy chorych z tym, że dodatkowo potrzebujemy informacji o warunkach posiadanego ubezpieczenia prywatnego (np. kopia polisy).
+48 516 164 639
Pn-Pt 9:00-15:00